Terapia poznawczo-behawioralna. Krótkie wprowadzenie ebook

Wstęp do wydania polskiego

Oddajemy w Państwa ręce książkę poświęconą terapii poznawczo-behawioralnej (CBT ‒ cognitive behavioral therapy). Terapia ta ciągle jeszcze ma w Polsce dość krótką historię. Jej początek datuje się bowiem na rok 1998. Wówczas to zarejestrowano Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej. W 1999 roku uruchomiono po raz pierwszy trzyletnie szkolenie z psychoterapii poznawczo-behawioralnej, a pierwsze certyfikaty dla terapeutów poznawczo-behawioralnych przyznano w 2002 roku, czyli dwadzieścia lat przed polskim wydaniem książki Fredy McManus. W ciągu tych dwudziestu lat na rynku polskim ukazało się wiele książek opisujących CBT wraz z jej wszystkimi modyfikacjami. Były to książki przeznaczone zarówno dla terapeutów, jak i poradniki samopomocowe. Może więc pojawić się tu pytanie, czy na naszym rynku wydawniczym jest jeszcze miejsce na kolejną książkę poświęconą terapii poznawczo-behawioralnej? By uzasadnić celowość jej wydania, chcę zwrócić uwagę na odmienny charakter prezentowanej tu publikacji.

Książki Fredy McManus nie należy traktować jako poradnika czy podręcznika do prowadzenia terapii poznawczo-behawioralną. Jak sam tytuł wskazuje, jest ona krótkim wprowadzeniem do tematu, mającym przybliżyć Czytelnikom, czym de facto jest ta terapia, jak powstały jej założenia oraz na czym polegają poszczególne techniki pracy. Jeden z rozdziałów Autorka poświęciła procesowi upowszechniania wiedzy o CBT szerszemu gronu odbiorców. Jej książka również świetnie wpisuje się w ten trend. Po pierwsze, napisana jest przystępnym językiem, zrozumiałym dla osób niezwiązanych zawodowo z psychoterapią czy psychologią. Po drugie, Autorka znalazła dobry balans między dokładnym opisem terapii i jej założeń, bez wchodzenia przy tym w szczegóły i zawiłości, zbędne dla przeciętnego czytelnika. Po trzecie, książka stwarza okazję osobom rozważającym rozpoczęcie terapii na rozpoznanie, czy ten rodzaj terapii jest dla nich właściwy. Poznanie zasad i reguł obowiązujących w terapii poznawczo-behawioralnej oraz zrozumienie, czym ten nurt różni się od pozostałych metod terapeutycznych, pozwoli przyszłym uczestnikom lepiej przygotować się do terapii i z większym zrozumieniem w niej uczestniczyć.

Prezentowana książka przeznaczona jest nie tylko dla szerokiego grona osób zainteresowanych podjęciem własnej terapii. Może ona być również bardzo przydatna studentom, zarówno tym, którzy podejmują studia psychologiczne, jak i tym, którzy uczestniczą w kursach lub wykładach z psychologii w ramach swoich kierunków studiów. Niezwykle ważnym elementem w edukacji jest przełamywanie stereotypu terapeuty jako osoby wysłuchującej zwierzeń klienta leżącego na kozetce. Książka ta burzy ten stereotyp i stwarza możliwość przekonania się, jak faktycznie wygląda proces terapeutyczny oraz zrozumienia, dlaczego akurat w taki sposób jest prowadzony, co należy uznać za jej największą wartość. Żyjemy bowiem w czasach wzrostu zapadalności na różne zaburzenia emocjonalne, wśród których najczęściej występującym jest depresja. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) 350 milionów osób na całym świecie cierpi na depresję, z czego 83 miliony mieszkają w Europie. Depresja zajmuje obecnie trzecie miejsce pod względem częstości występowania, a zgodnie z prognozami, przy utrzymującym się obecnym trendzie wzrostowym, do 2030 roku znajdzie się na pierwszym miejscu. Jeśli do tych statystyk dodamy liczbę osób dokonujących prób samobójczych oraz osób z zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami osobowości czy też innymi problemami o charakterze emocjonalnym, zrozumiemy, jak ważne jest upowszechnianie wiedzy o terapii i zasadach jej działania.

W niniejszej książce Autorka przybliża Czytelnikom podstawy terapii behawioralnej. Objaśnia sposób i przyczyny rewolucji poznawczej, jaka dokonała się w psychologii i psychoterapii. Daje to świetne podstawy do zrozumienia, dlaczego psychodynamiczni terapeuci Aaron Beck i Albert Ellis zaczęli tworzyć podwaliny pod terapię poznawczo-behawioralną. Na tym tle Autorka pokazuje, jakie zasady przyświecają terapii poznawczo-behawioralnej oraz jak wygląda struktura sesji i całego cyklu terapeutycznego.

W dalszej części książki zostały opisane metody terapii poznawczo-behawioralnej. Z oczywistych względów książki nie należy traktować jako instrukcji do stosowania poszczególnych technik terapeutycznych, ale dzięki zaprezentowaniu konkretnych przykładów udaje się Autorce przekonująco zobrazować, dlaczego akurat te techniki skutecznie pozwalają radzić sobie z trudnymi emocjami, myślami i reakcjami fizjologicznymi. Do zalet książki należy zaliczyć również przedstawienie najnowszych nurtów w CBT, określanych mianem „trzeciej fali” psychoterapii CBT. Autorka przybliża więc Czytelnikom zarówno terapię opartą na uważności (Mindfulness), jak i prężnie rozwijającą się Terapię Akceptacji i Zaangażowania (ACT). Tłumaczy zarówno cały proces, który doprowadził do ich powstania, jak też prezentuje, co te nurty mają do zaproponowania swoim klientom.

Na zakończenie tego krótkiego wstępu chciałbym dodać jedną uwagę krytyczną. W opisie terapii poznawczo-behawioralnej dokonanym przez Fredę McManus brakuje bardzo ważnego elementu. Mianowicie chodzi o to, że książka skupia się na terapii zaburzeń emocjonalnych oraz, jak to określiła Autorka, zaburzeń cięższych, tj. depresji dwubiegunowej czy schizofrenii. Pomija natomiast zupełnie bardzo ważny element tej terapii, jakim jest praca z pacjentem z zaburzeniami osobowości. Do tego celu stworzone zostały dwa typy terapii: Terapia Dialektyczno-Behawioralna (DBT) Marshy Linehan oraz Terapia Schematów (SFT) Jeffreya Younga. Oba te nurty wykształciły specyficzne techniki i modele pracy z pacjentami z zaburzeniami osobowości, takimi jak osobowość borderline, osobowość narcystyczna, obsesyjno-kompulsyjna czy histrioniczna. Zarówno DBT, jak i SFT mają już potwierdzoną skuteczność w randomizowanych badaniach klinicznych.

Warto jeszcze dodać, że ostatni rozdział książki Fredy McManus zawiera opis możliwości stosowania CBT zakorzeniony w systemie anglosaskim. Znajdziemy tam rekomendacje ośrodków refundujących terapię, wraz z opisem osób, dla których odpowiednie są poradniki samoopisowe, terapia prowadzona przy użyciu wyspecjalizowanych algorytmów komputerowych (dostępnych również w Polsce), mało intensywna terapia pod kierunkiem wyszkolonych psychologów i wreszcie w pełni wyspecjalizowana CBT prowadzona przez certyfikowanych specjalistów. Wprawdzie system anglosaski różni się od tego, z jakim mamy do czynienia w Polsce, ale świadomość istnienia takich rozwiązań jest szalenie ważna, również w naszym kraju.

Andrzej Śliwerski

Przedmowa

Niniejsza książka jest krótkim wprowadzeniem do terapii poznawczo-behawioralnej (ang. cognitive-behavioral therapy, CBT). Nazwę tę stosuje się do szeregu terapii, w których model poznania (myślenia) i zachowania uznawany jest za kluczowy dla zrozumienia i rozwiązania problemu psychologicznego. Celem tej książki jest przekazanie podstawowych informacji na temat CBT, a nie nauczenie Czytelnika, jak tę terapię praktykować; nie jest to także podręcznik samopomocy – książki spełniające te funkcje można znaleźć w wykazie Lektur uzupełniających zamieszczonym na końcu niniejszej publikacji. W tej pozycji natomiast prezentujemy zwięzły przegląd tego, czym jest CBT, jak się rozwinęła, do czego jest wykorzystywana, wobec kogo jest stosowana, a także przedstawiamy stojące przed nią wyzwania i potencjalne obszary rozwoju.

Spis ilustracji

1. Diagram ukazujący mechanizm warunkowania klasycznego

2. Szympansy rozwiązują problem dostępu do banana

3. Model ABC (analiza funkcjonalna)

4. Poznawcza triada depresyjna według Becka

5. Charakterystyka różnych „poziomów” poznania

6. Ogólny model CBT

7. Błędne koło ‒ możliwa reakcja na odrzucenie

8. Diagram ‒ konceptualizacja problemów Neila

9. Schemat konceptualizacji

10. Kłopoty ze schematem konceptualizacji problemów Neila

11. Cykl wzmocnień doraźnych

12. Jak unikanie podtrzymuje strach

13. Lęk przed lękiem jako błędne koło (cykl podtrzymujący)

14. Jak obniżona aktywność i redukcja nagród wzmacniają zły nastrój

15. Samokrytycyzm wzmacnia zły nastrój

16. Cykl podtrzymujący (błędne koło) lęku przed złymi wynikami

17. Cykl podtrzymujący (błędne koło) „samospełniającej się przepowiedni”

18. Typowe działania w okresie trwania terapii poznawczo-behawioralnej

19. Iteracyjny charakter oceny, konceptualizacji i terapii w CBT

20. Rola interpretacji

21. Przykład „techniki strzałki w dół”

22. Standardowy, siedmiokolumnowy arkusz „dziennika myśli”

23. Wypełniony arkusz „dziennika myśli” pacjenta cierpiącego na zespół lęku napadowego

24. Arkusz z zapisem doświadczeń behawioralnych

25. System praktyki opartej na dowodach

26. Model poznawczy zespołu lęku napadowego Clarka

27. Poprawiony model poznawczy zespołu lęku napadowego

28. Model zespołu stresu pourazowego według CBT

29. „Objazd”: unikanie emocjonalne

Spis tabel

Tabela 1. Typy kar i wzmocnień

Tabela 2. Rozkłady wzmocnień

Tabela 3. Typowe tematy/motywy związane z różnymi stanami emocjonalnymi

Tabela 4. Typowe tematy/motywy związane z zaburzeniami

Tabela 5. Czynniki wpływające na wybór myśli, nad którymi będzie się pracować

Tabela 6. Charakterystyczne style myślenia odgrywające rolę w podtrzymywaniu stresu emocjonalnego

Tabela 7. Zmiana perspektywy w celu znalezienia alternatywy

Rozdział 1

Behawioralne źródła CBT

Już przed wiekami ludzie mieli świadomość tego, że zachowanie odgrywa istotną rolę w determinowaniu reakcji emocjonalnych. Arystoteles w Etyce Nikomachejskiej napisał, że „stajemy się […] mężni przez mężne zachowywanie się”, natomiast Johann Wolfgang von Goethe (1749‒1832) zauważył, iż „w leczeniu dolegliwości psychicznych […] rozumienie nie da nic, logiczne myślenie niewiele, czas dużo, ale zdecydowane działanie – wszystko”.

Ta właśnie idea leży u podstaw terapii poznawczo-behawioralnej (cognitive behavioral therapy), czyli CBT: nasze poznanie (myśli lub inne procesy poznawcze) i zachowanie wpływają na to, jak się czujemy – i vice versa. Myśli i uczucia pośredniczą między tym, co nam się przydarza, a naszą reakcją na to. Prosty przykład: Jack i Jill jako dzieci zostali podrapani przez koty. Jack w efekcie rozwinął w sobie lęk przed kotami, ale Jill nie. Istnieje wiele czynników, które mogły przyczynić się do tego, że zareagowali różnie na podobne doświadczenie: czynniki biologiczne, takie jak genetyczna podatność na lęk, oraz czynniki środowiskowe i społeczno-kulturowe, takie jak spotkania z innymi kotami i rola kotów w ich kulturze. Może się jednak okazać, że dzięki dokładnemu zbadaniu myśli Jacka o kotach i jego zachowań wobec nich będziemy mieli możliwość złagodzenia jego fobii.

W ostatnich latach CBT stała się dominującym modelem terapii psychologicznej zarówno w Wielkiej Brytanii, jak i w USA, a jej stosowanie staje się coraz bardziej powszechne. Dowody na jej skuteczność są wystarczające, aby w wytycznych brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellence (https://www.nice.org.uk) stała się ona zalecanym stylem interwencji w przypadku większości powszechnych problemów w sferze zdrowia psychicznego. Sukces CBT wynika jednak także z faktu, że metoda ta nieustannie ewoluuje: współczesna CBT różni się w funkcjonowaniu od tego, z czym mieliśmy do czynienia dekadę lub dwie temu – i zapewne od tego, co będzie za kolejną dekadę lub dwie. Biorąc pod uwagę zmieniający się zakres terapii poznawczo-behawioralnej i jej ciągły rozwój, w tej książce skupimy się najpierw na opisie tradycyjnej CBT, stworzonej przez Alberta Ellisa i Aarona Becka w latach 50., 60. i 70. XX wieku. W kolejnych rozdziałach przyjrzymy się temu, jak tradycyjna CBT ewoluowała i jak została zaadaptowana do użytku w różnych warunkach i kontekstach, a także zastanowimy, jakie wyzwania mogą przed nią stanąć w nadchodzących latach.

Historycznie rzecz biorąc, CBT wyrosła z teorii uczenia się – a zwłaszcza tego, jak uczymy się konkretnych zachowań – oraz z pracy psychologów, którzy badali procesy poznawcze leżące u podstaw naszego postrzegania świata, rozumowania i zapamiętywania. Przed latami 50. XX wieku dominującym modelem w psychoterapii była psychoterapia psychodynamiczna bazująca na myśli Zygmunta Freuda. Freudowska psychoanaliza koncentrowała się jednak przede wszystkim na nieobserwowalnych procesach zachodzących w umyśle; oznaczało to, że nie była ona mierzalna, a więc nie dało się jej poddać obiektywnym badaniom – nie było możliwości oceny dowodów na słuszność jej podstaw teoretycznych czy skuteczność. Dlatego też jej użyteczność została wkrótce zakwestionowana przez psychologię naukową, która wymagała obserwowalnych, mierzalnych procesów i wyników. W rezultacie na gruncie psychologii naukowej wyrosła terapia behawioralna. Podejście behawioralne zakładało, że skoro to, co dzieje się w umyśle człowieka, jest nieobserwowalne – a więc nie poddaje się badaniu naukowemu – wszystkie nieświadome (nieobserwowalne) procesy można zignorować, a zamiast tego należy skoncentrować się na badaniu obserwowalnych zachowań i tworzeniu teorii wyjaśniających, jak te zachowania zostały wyuczone (teoria uczenia się).

Naukowcy badający zachowanie i uczenie się analizowali związki między obserwowalnymi zdarzeniami, w szczególności bodźcami (wpływami środowiska) i reakcjami (obserwowalnymi lub mierzalnymi reakcjami badanej osoby lub zwierzęcia), aby zrozumieć, jak ludzie uczą się nowych związków między bodźcami i reakcjami – na przykład jak dochodzi do tego, że ludzie rozwijają w sobie lęk przed nieszkodliwymi przedmiotami. Celem było wykorzystanie teorii uczenia się do modyfikacji niepożądanych reakcji emocjonalnych lub behawioralnych (związanych z zachowaniem), takich jak lęk. Zamiast postrzegać fobie jako obronę przed lękiem związanym z tłumionymi impulsami – jak uważał Freud – uznawano je za wyuczone asocjacje (skojarzenia). Fobie były zatem postrzegane jako reakcje, które zostały wyuczone albo przez bezpośrednie doświadczenie, albo poprzez jakąś formę obserwacji lub instrukcji. Jeśli przyjąć, że fobie są wyuczonymi reakcjami, to logiczne wydaje się, że tego, czego można się nauczyć – można się także oduczyć.

Teoretycy behawioryzmu, wykorzystujący zwierzęta do naukowego badania procesu uczenia się, zidentyfikowali trzy główne formy uczenia się. Pierwszym z nich jest warunkowanie klasyczne, czyli uczenie się, które bazuje na skojarzeniach między zdarzeniami: to na przykład odczuwanie głodu po usłyszeniu dzwonka wzywającego na obiad, ponieważ skojarzyliśmy dźwięk dzwonka z porą posiłku. Drugi to warunkowanie instrumentalne, czyli uczenie się zależne od konsekwencji zachowania: pozytywne konsekwencje prowadzą do powtarzania zachowania, a negatywne zmniejszają jego częstotliwość. Typowe przykłady to sytuacja, kiedy uczymy się, żeby nie dotykać gorących rzeczy – bo to boli – oraz podejmowanie pracy w celu zdobycia pieniędzy. Ostatnia forma to uczenie się przez obserwację: na przykład uczenie się gry komputerowej poprzez obserwowanie, jak ktoś inny w nią gra.

Warunkowanie klasyczne

Warunkowanie klasyczne to uczenie się, które następuje wówczas, gdy dwa bodźce wielokrotnie występują razem w tym samym czasie. Reakcja, która na początku jest wywoływana przez drugi bodziec, z czasem zaczyna się pojawiać także jako odpowiedź na pierwszy bodziec. Warunkowanie klasyczne obejmuje trzy etapy; bodźce i reakcje występujące na każdym z nich otrzymały określone nazwy naukowe.

Etap 1: przed warunkowaniem. Ten etap koncentruje się na naturalnej relacji, która istnieje między bodźcem a reakcją. Są to tak zwane bodźce i reakcje bezwarunkowe, ponieważ nie powstały na drodze skojarzeń, które zostały wyuczone (uwarunkowane), ale są naturalne. Bodziec środowiskowy wywołuje naturalną reakcję – na przykład bezwarunkowy bodziec w postaci czekolady wywołuje bezwarunkową reakcję: uczucie przyjemności. Bodziec w postaci ugryzienia przez psa wytwarza odczucie bólu. Drugi bodziec biorący udział w tym etapie nazywany jest bodźcem neutralnym; może być nim każdy bodziec (np. kolor, dźwięk, przedmiot), który na tym etapie nie wywołuje żadnej reakcji.

Etap 2: w czasie warunkowania.Proces warunkowania polega na tym, że bodziec neutralny zostaje skojarzony z bodźcem bezwarunkowym – i staje się bodźcem warunkowym. Aby to skojarzenie nastąpiło, bodziec bezwarunkowy musi być skojarzony z bodźcem neutralnym/warunkowym wielokrotnie. Jeśli zatem wielokrotnie skojarzymy bodziec bezwarunkowy, taki jak ugryzienie przez psa, z bodźcem neutralnym (pies), to w końcu bodziec neutralny (pies) zostanie skojarzony z bezwarunkową reakcją bólu, nawet przy braku bodźca bezwarunkowego (ugryzienia). Takie skojarzenia zwykle wymagają wielu par bodźców neutralnych i bezwarunkowych, ale zdarza się, że można się ich nauczyć tylko z jednej pary bodźców, gdy reakcja jest nowa albo szczególnie przyjemna lub awersyjna. Jeśli na przykład ktoś mocno rozchoruje się po zjedzeniu określonego pokarmu (który wcześniej był bodźcem neutralnym) – zwłaszcza gdy ta osoba jadła ten pokarm po raz pierwszy (tzn. bodziec jest nowy), jest bardzo prawdopodobne, że w przyszłości poczuje się ona źle na samą myśl o tym pokarmie, i to niezależnie od tego, czy był on rzeczywiście przyczyną pierwotnej choroby.

Etap 3: po warunkowaniu. Teraz bodziec warunkowy (wcześniej – neutralny) został skojarzony z bodźcem bezwarunkowym, tworząc nową reakcję warunkową. Rosyjski fizjolog Iwan Pawłow zademonstrował proces warunkowania klasycznego, gdy uwarunkował psy do ślinienia się na dźwięk dzwonka poprzez wielokrotne łączenie go z karmieniem. Naturalnym skojarzeniem – naturalną reakcją – dla psów było ślinienie się na widok jedzenia, ale po wielokrotnym łączeniu widoku jedzenia z dźwiękiem dzwonka psy zaczęły się ślinić na sam dźwięk dzwonka, pokazując, że nauczyły się nowego skojarzenia pomiędzy tym, co wcześniej było bodźcem neutralnym (dzwonek), a reakcją bezwarunkową (ślinienie się) (ilustr. 1). Prostym przykładem warunkowania klasycznego jest sytuacja, gdy mój kot przybiega na sam odgłos otwierania drzwi do szafki, w której trzymane jest jego jedzenie. Fakt, że nie przybiega, gdy otwieram drzwi innych szafek, oznacza, że kot wykazuje różnicowanie bodźców – nauczył się reagować inaczej na różne, choć podobne do siebie bodźce. Na tych samych zasadach opiera się działanie urządzeń, które pomagają w szkoleniu zwierząt, takich jak obroże oduczające szczekania czy ogrodzenia elektryczne: zwierzę kojarzy ten obszar ogrodu z bólem, więc uczy się go unikać.

1. Diagram ukazujący mechanizm warunkowania klasycznego

Kiedy warunkowanie klasyczne, czyli uczenie się przez skojarzenia, zostało już opisane u zwierząt, kolejnym wyzwaniem było sprawdzenie, czy odnosi się ono również do zachowań ludzi. Niesławną – budzącą obecnie poważne wątpliwości natury etycznej – demonstracją tego zjawiska było doświadczenie Johna Watsona i Rosalie Rayner z 1920 roku, polegające na warunkowaniu strachu przed białymi szczurami u chłopca w wieku od 9 do 12 miesięcy, znanego jako „mały Albert”.

Obserwacje codziennych zachowań dzieci skłoniły amerykańskich psychologów, Johna Broadusa Watsona i Rosalie Rayner, do wysunięcia hipotezy, że dziecięca reakcja strachu w reakcji na głośne dźwięki jest reakcją wrodzoną i bezwarunkową: większość małych dzieci z natury reaguje na takie bodźce strachem. Watson i Rayner chcieli sprawdzić, czy ta bezwarunkowa reakcja strachu może być uwarunkowana na to, co wcześniej było bodźcem neutralnym. Najpierw, aby ustalić punkt odniesienia, przetestowali reakcje Alberta na różne bodźce, między innymi na białego szczura, królika i małpkę. Albert nie wykazywał strachu w reakcji na żaden z tych bodźców, ale płakał, kiedy słyszał nagłe, głośne dźwięki. Podczas eksperymentu obok Alberta umieszczano białego szczura i zachęcano chłopca do zabawy z nim. Za każdym razem, gdy Albert dotykał szczura, eksperymentatorzy uruchamiali głośny dźwięk. Albert reagował na hałas płaczem i okazywał strach. Po kilku takich połączeniach obu bodźców (szczura i hałasu), Albert zaczął okazywać strach i płakać w reakcji na widok szczura, nawet wtedy, kiedy pojawieniu się zwierzęcia nie towarzyszył głośny dźwięk. Szczur, początkowo bodziec neutralny, stał się bodźcem warunkowym i wywoływał reakcję warunkową podobną do niepokoju (reakcji bezwarunkowej), który pierwotnie pojawiał się w sytuacji głośnego hałasu (czyli bodźca bezwarunkowego). Albert wykazał również strach przed innymi białymi zwierzętami futerkowymi, co oznacza, że nastąpiła generalizacjabodźca, która jest przeciwieństwem różnicowania bodźców występującego u mojego kota: pojawia się wtedy, gdy organizm wykazuje uwarunkowaną reakcję także na inne bodźce, podobne do bodźca warunkowego. Watson i Rayner wykazali, że warunkowanie klasyczne może być wykorzystane do wywołania strachu związanego z obiektem, którego wcześniej się nie obawiano. W istocie wywołali fobię – czyli irracjonalny strach, który jest nieproporcjonalny do zagrożenia, jakie stwarza dany obiekt. Przez kilka następnych tygodni Albert był obserwowany i dziesięć dni po warunkowaniu jego strach przed szczurem był znacznie mniejszy. Takie słabnięcie wyuczonej reakcji nazywamy jej wygaszaniem. Istnieje jednak również zjawisko spontanicznego odradzania – ponownego pojawienia się wygaszonej reakcji warunkowej, gdy bodziec warunkowy powraca po pewnym czasie nieobecności. Nie ma zatem gwarancji, że w takim przypadku strach przed szczurami czy innymi podobnymi obiektami nie wróci w przyszłości.

Watson i Rayner pokazali, że mogą wykorzystać zasady warunkowania klasycznego do wywołania strachu tam, gdzie normalnie by go nie było – nie ma jednak żadnych informacji o tym, żeby próbowali przeprowadzić „odwarunkowanie”. Zainspirowana pracą Watsona i Rayner amerykańska psycholog Mary Cover Jones w latach 20. XX wieku jako pierwsza próbowała wykorzystać tę samą metodę do redukcji strachu. Peter był trzyletnim chłopcem z naturalnie występującą fobią dotyczącą królików, która uogólniła się także na inne, podobne bodźce. Jones wykorzystała zasady warunkowania klasycznego, aby zredukować jego strach, postępując z grubsza biorąc odwrotnie niż Watson i Rayner w przypadku Alberta. Stopniowo zapoznawała Petera z królikami, łącząc to doświadczenie z przyjemnymi bodźcami (słodycze). Królika trzymano najpierw w pewnej odległości od Petera, a następnie stopniowo przybliżano go, podczas gdy chłopiec otrzymywał łakocie. W rezultacie jego strach w reakcji na króliki i podobne bodźce zmniejszył się. Nie wiemy niestety, jaki był wynik tej terapii w dłuższej perspektywie czasowej.

Rozwój terapii behawioralnej

W latach 60. XX wieku terapeuci zaczęli wykorzystywać metody terapii behawioralnej, aby pomóc pacjentom w pokonywaniu lęków. Zadaniem terapii było pomóc pacjentowi w ustanowieniu nowej, nie opartej na strachu reakcji na bodziec, który wcześniej wywoływał strach. Można to było zrobić na wiele sposobów. Najczęściej stosowano systematyczną desensytyzację, zwaną też terapią stopniowej ekspozycji, która jest formą przeciwwarunkowania opracowaną przez południowoafrykańskiego psychiatrę Josepha Wolpe’a w latach 50. XX wieku. Wykorzystuje ona tak zwane hamowanie zwrotne (zwane też hamowaniem wzajemnym), w którym reakcja jest hamowana (wygaszana), ponieważ jest niezgodna z inną reakcją. W przypadku fobii lęk wiąże się z napięciem, a napięcie jest niezgodne z relaksem – dlatego do hamowania reakcji lękowej wykorzystuje się umiejętności relaksacyjne. Systematyczna desensytyzacja stosuje stopniowe zwiększanie ekspozycji – metodę, którą Jones posłużyła się w przypadku Petera. Pacjentowi proponuje się stworzenie hierarchii sytuacji, których się obawia – poczynając od sytuacji, które tylko trochę go niepokoją, aż do pełnej ekspozycji na bodziec wywołujący fobię lub sytuacje, których najbardziej się obawia. Początkowo pacjent jest wystawiony na działanie bodźca wywołującego lęk na niskim poziomie i ten poziom ekspozycji jest utrzymywany do momentu, gdy lęk zmniejszy się zarówno w wyniku hamowania zwrotnego, jak i habituacji(czyli przyzwyczajenia), która polega na naturalnym osłabianiu się reakcji na bodziec prezentowany wielokrotnie, bez zmian (na tej zasadzie po pewnym czasie przestajemy zauważać szum generowany przez nową lodówkę lub tykanie nowego zegara): dzięki temu z czasem lęk się rozwiewa. Gdy lęk zostanie znacznie zredukowany, pacjent może zostać wystawiony na działanie nieco silniejszej wersji bodźca. Trwa to do momentu, gdy pacjent nie odczuwa już lęku. Taką stopniowaną ekspozycję można również połączyć z relaksacją, aby przyspieszyć habituację, wykorzystując również hamowanie zwrotne.

Chociaż systematyczna desensytyzacja stanowiła znaczący postęp w leczeniu fobii, nie jest to metoda doskonała. Pacjenci mogą mieć trudności z wdrożeniem strategii relaksacyjnych lub czerpaniem z nich korzyści, a także z dokładnym przewidywaniem poziomu lęku, jaki będą odczuwać w danej sytuacji.

Co więcej, nie wszystkie fobie umożliwiają systematyczną ekspozycję w kontrolowany sposób – przykładem są lęki związane z burzą czy określonymi zwierzętami, które mogą przecież zachowywać się nieprzewidywalnie. Z kolei inne fobie, takie jak lęk przed lataniem, trudno podzielić na równe etapy. W takich przypadkach można zamiast tego zastosować ekspozycję wyobrażoną lub wirtualną. Wykazano, że w przypadku lęku przed lataniem skuteczne jest wykorzystanie wirtualnej rzeczywistości. Psycholog kliniczny Lars-Göran Öst opracował metodę leczenia fobii za pomocą pojedynczej sesji, w której pacjent i terapeuta próbują przepracować hierarchię pacjenta w ciągu jednego spotkania (zwykle trwa ono pół dnia), co ma praktyczne zalety (np. nie trzeba trzymać pająków przez wiele tygodni). Öst stwierdził, że „w przypadku 90 proc. pacjentów nastąpiła znaczna poprawa lub całkowite pozbycie się lęku po średnio 2,1 godzinach terapii”. W niektórych przypadkach psychologowie współpracowali z komercyjnymi liniami lotniczymi, oferując oparte na ekspozycji kursy zwalczania lęku przed lataniem.

Zasady